张艳茹，解放军306医院，护理部

昏迷是完全意识丧失的一种类型，是临床上的危重症。昏迷的发生，提示患者的脑皮质功能发生了严重障碍。主要表现为完全意识丧失，随意运动消失，对外界的刺激的反应迟钝或丧失，但患者还有呼吸和心跳。

还有一种昏迷称为醒状昏迷，亦称“瞪眼昏迷”或“去皮质状态”。患者主要表现为睁眼闭眼自如，眼球处在无目的的漫游状态，容易使人误解为患者的意识存在。但是患者的思维、判断、言语、记忆等以及对周围事物的反应能力完全丧失，不能理解任何问题，不能执行任何指令，对任何刺激做出主动反应。这种情况就是俗称的“植物人”。醒状昏迷的出现说明患者的脑干的功能存在而脑皮质功能丧失，绝大多数情况下因该功能难以恢复，故患者预后较差。

临床上完全的意识丧失大致有三种情况，即昏迷、晕厥和心脏停搏。晕厥是短暂的意识丧失，患者多在数分钟内清醒。而心脏停搏是最严重的情况，这种状态称为“临床死亡”，如果患者不能在数分钟内得到抢救，将发生不可逆转的生物学死亡。因此当意识丧失发生后，需要立即鉴别患者到底是昏迷，还是晕厥或心脏停搏。对后者必须立即就地开展心肺复苏，以拯救患者的生命。医学上将昏迷的程度分为：

1.轻度昏迷

患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。

2.中度昏迷

患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。

3.重度昏迷

患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。

4.过度昏迷

患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。

其护理要点【病情观察要点】

1、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。

2、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度。

3、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录出入水量，作为指导每天补液量的依据。

4、观察有无感染（呼吸道、泌尿道等）、压疮、足下垂等并发症。

5、药物治疗效果。

【主要护理问题及相关因素】

1、自理缺陷：与意识障碍有关。

2、有误吸的危险：与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。

3、有受伤的危险：与意识障碍有关。

4、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床等有关。

5、营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食等有关。

【主要护理问题的护理措施】

1、专人护理，严密观察病情，做好抢救准备，备好一切用物，以免延误抢救。执行操作时呼唤患者的姓名，向患者家属解释操作目的及注意事项。

2、患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸呼吸道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

3、加强基础护理：

（1）眼睛护理：对两眼不能闭合者，应涂眼膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。

（2）口腔护理：2~4次/d。

（3）皮肤护理：保持床褥清洁干燥，定时翻身，做到“六勤一注意”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，注意交接班。保护骨隆突处或受压部位，可运用波纹气垫或凝胶垫等预防压疮。

4、补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养，并定期更换胃管。

5、确保患者安全：对烦燥不安者，应加床栏，必要时使用约束带，以防意外发生；修剪指甲，以防抓伤；对牙关紧闭、抽搐患者，可用开口器、牙垫，防止舌咬伤和舌后坠。同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全，记录24小时出入水量。注意保暖和降温，防止烫伤和冻伤。

6、加强失禁护理。昏迷患者可在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规，做好尿道外口护理。保持会阴部清洁干燥。

7、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行康复。

8、保持各类导管通畅，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。

9、遵医嘱正确执行药物治疗等。

10、心理护理：主要针对患者家属。

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