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上海市第一妇婴保健院

文章来源：健康报医生频道

核心阅读

产后出血的发生率和严重程度要显著高于产前出血。复旦大学附属妇产科医院已故教授张振钧曾对如何做好产科工作提出“两戒、三性”。“两戒”：一戒盲目观察，二戒轻举妄动；“三性”：原则性、灵活性、主动性。这“四字方针”用于产后失血性休克的诊断和处置尤为合适。

案例：每步都做但每步都做晚了

一位25岁的双胎孕妇行选择性剖宫产，术后子宫收缩乏力，医生按照MOPPABE方法进行处理。一边按摩子宫一边用缩宫素，子宫收缩还是没有。然后用前列腺素宫体注射，反复注射4支仍无效。行B-Lynch手术缝合子宫后出血明显减少，子宫也开始收缩，在出血得到控制后关腹送回病房。

术后观察时又出现阴道出血，于是在放射介导下行子宫动脉栓塞，仍无效。患者已经出现DIC，只好大量输注血制品。在患者病情稳定后行次全子宫切除术，至手术结束时患者已经累计失血超过10000mL。腹腔引流管一直有不凝血液流出。

第2天只好再次手术。发现宫颈残端有小的出血点，予以缝扎。术后腹腔引流管仍一直有不凝血液流出，24h接近1000mL。此时患者已经出现多脏器功能衰竭，最终死亡。

虽然医生每一步都做了，但每一步都做晚了，而且是被动的。如果早下决心切除子宫，就不会这样。

一戒：盲目观察

现代医学今后发展的方向可以概括为“3P”，即预测、预防、个体化。就产后失血性休克而言，就是要预测是否有可能发生。导致判断失误的最重要的一个原因是过于依赖化验和检查，忽视了最基本的病史询问、体格检查。

1.没有办法做DIC筛查和确诊试验怎么办？在出血比较多、不能判断是否有DIC的情况下，究竟是只补充红细胞，一直被动盲目等下去呢，还是直接用大量宝贵的凝血因子、纤维蛋白原和血浆呢？

在这种情况下，可以用简单的试管内凝血试验帮助判断：将静脉血5mL置15mL试管内，每隔5min观察1次。在凝血功能正常的情况下，血液一般于5～6min内凝集，提示血液中纤维蛋白原含量>115g/L。如果30min不凝，提示血液中纤维蛋白原含量<110g/L。一般不需要等30min，如果15min还不凝，就要高度怀疑DIC，可以采取相应的处理措施了。

2.如何依靠临床症状判断出血量？以下方法可初步判断（对于体重为60kg的孕妇来讲，全身的血容量大约为5000mL）：出血20%（1000mL），BP不降，心跳加快；出血30%（1500mL），BP开始下降，开始出现休克症状；出血40%（2000mL），BP下降，出现重度休克症状。

3.血压不够低就没有问题了吗？血压低是判断休克的一个重要指标，但不是唯一指标。上述病例就犯了盲目观察的错误。在患者术后出现低血压时，医生并没有仔细检查和处理（除了血压低以外，仔细检查还会发现心跳快，血红蛋白水平比较低）；等到休克症状出现、表现出烦躁不安时，医生简单考虑为可能性很小的精神性疾病，没想到此时的血压不下降是烦躁不安所造成的暂时性变化。

4.超声检查没有发现内出血就没有问题吗？下段切口部位的出血形成血肿，一般不难发现。但如果是子宫其他部位或后腹膜血肿，往往很难发现。

5.补充血容量多少算够？产后出血补充血容量的原则是出多少，补多少。不能轻易相信患者的主诉和别人的记录，补充血容量的原则是：患者要达到两个“100”，两个“30”，即收缩压>100mmHg，心率<100次/min，尿量>30mL/h，红细胞压积>0.3(30%)。

二戒：轻举妄动

做一名好的产科医生要主动，不盲动，才会不被动。产科医生有一个共同的特点就是喜欢动手。分娩是一个自然过程，正常情况下产科医生应该干预越少越好，但是一旦有临床需要时还应果断处理。

原则性：遵循REACT

Resucitation（复苏）：①Headdowntilt：采取头低位，增加心脏和大脑的血供。②Oxygenbymask：面罩给氧，速度要达到8L/min。③Transfuse：及时开放两路静脉，要用14G针头，便于补充血制品。

Evaluation（评估）：监测实验室及生命指标，进行血常规、凝血功能检查，测量T、P、R、BP，检查ECG、氧饱和度、每小时尿量，必要时测定中心静脉压。

Arresthemorrhage（止血）：采用本人总结的MOPPABE方法：按摩子宫、用缩宫素、注射前列腺素、宫腔填塞纱布、子宫动脉结扎、子宫底压迫缝合、子宫动脉栓塞。

Consult（请会诊）：请有经验的助产士、产科医生和上级医生、麻醉医生和上级医生、血液科医生会诊，血库辅助人员拿血送标本。

Treatcomplications（治疗并发症）：请内科医生协助治疗肾衰、ARDS、DIC、感染等并发症。

灵活性：别拘泥于书本

产后出血的原因各不相同，患者的病情也不一样，因此处理时不能太拘泥于教科书。例如羊水栓塞引起产后出血时，教科书一般建议用肝素。我的体会是肝素只适合用于羊水栓塞早期，血液呈高凝状态时。若羊水栓塞引起产后出血时再用肝素，往往会加重出血。

主动性：处理要抢先机

产后出血处理成功的金科玉律是：诊断一定要有预判性。处理永远要提早一步。在处理产后出血时，子宫切除往往是最后万不得已而为之的一件事，不到山穷水尽，医生一般不会轻易切除子宫。但是主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大区别。循证医学证据显示：早切比晚切好。晚切除往往会导致大量出血，甚至DIC和死亡。上述案例就很好地说明了这一点。

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