文|刘亚丹

聊城市第二人民医院

病案记录

产妇22岁，胎膜早破，38+6周妊娠，于2019-4-2305:08入院查体：

T:36.7℃，P:98次/分，R:19次,,BP:129/49mmHg。

查血常规+CRP[2019-04-23]，血红蛋白:90g/L，待产观察，做好产前准备及产前指导。

产妇于22:50顺娩一男婴，体重4270g，胎盘胎膜娩出完整。

因新生儿巨大儿，第二产程1小时30分，遵医嘱予卡孕栓1mg舌下含化，缩宫素20u静滴，预防产后出血，23:00测BP：

120/68mmHgP：

128次/分，子宫收缩欠佳，持续按摩子宫，遵医嘱予安列克250ug肌注，卡孕栓1mg舌下含化，会阴Ι度裂伤，予可吸收线缝合。

产后共流血及血块约

550ml

23:20宫缩转好。

测T：

37℃，P：

136次/分，R：

20次/分Bp：

108/60mmHg，

诊断为产后出血

遵医嘱予持续心电监护，予补液对症治疗密切观察。

23:30BP：

100/60mmHg,P；

140次/分，SpO2：

99％，持续心电监护。

期间陪护安慰产妇，转待产室产后观察。

4-2400:00产妇呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后出现心慌不适，心电监护示P:207次/分，SPO2:98％，

血压测不到

，产妇精神略差，神志清，口渴，面色苍白，宫缩好，阴道流血少，遵医嘱立即开通两路静脉通路，快速补液，吸氧、持续导尿、复查血常规、血凝，血气分析、备血，陪护安慰产妇。

心电图示窦性心动过速。

00:15复测BP：

80/39mmHg，P:160次/分。

腹部B超示产后子宫改变、宫腔下段少量血块。

心脏彩超示EF57%、左室壁增厚、左室壁运动欠协调、并口述下腔静脉窄约11mm。

血常规+CRP[2019-04-2400:43]：

白细胞:22.16×10^9/L↑;血红蛋白:81g/L↓;血小板:312×10^9/L↑；

血气分析示HB：

75g/L，LAC5.4mmol/L，BE-7.2mmol/L。

尿色黄、尿量约100ml。

ICU、心内科医师会诊患者，分析病情，考虑患者休克与失血、低血容量有关，建议大量补液，多巴胺升压，输红细胞2U补充血容量，改善贫血状态，纠正休克状态，止吐，防治感染，注意尿量，复查血常规、电解质、肾功。

患者再次出现呕吐，呕吐物为胃内容，无呕血。

00:30测BP:

82/57mmHg

，P:138次/分。

00:40遵医嘱多巴胺20mg+葡萄糖100ml静滴，01:05测BP：

82/57mmHg，

138次/分。

遵医嘱输血。

血常规[2019-04-2402:05]：

血红蛋白:74g/L↓;白细胞:21.58×10^9/L↑;血小板:247×10^9/L；

肾功,电解质1号：

钾:3.90mmol/L;尿酸:331umol/L;肌酐:43umol/L;钠:135.3mmol/L↓;尿素氮:3.84mmol/L。

患者心率逐渐降低、血压逐渐升高，现患者未述不适、精神可、神志清，面色微红，03:30Bp：

102/62mmHg

，P：

118次/分，宫缩佳，宫底平脐，阴道流血少，尿管畅、尿色清、尿量共220ml。

继续密切观察心率，血压逐渐趋于正常。

04:10测得T：36.8℃，BP：

110/68mmHg

，P：100次/分，R：20次/分。母婴观察无异常，于04:20护送回病房，并与病房护士做好交接班。

护理分析

全面实施二孩政策以来，我国孕产妇死亡率出现升高趋势，较2015年上半年增加30.6%，产后出血是造成孕产妇死亡的主要原因之一，分为原发性与继发性，其中原发性产后出血又称为早期产后出血，是指产后24h内经阴道分娩的产妇失血量在500ml以上或剖宫产产妇失血量在1000ml以上。

临床上对产后出血的诊断缺乏一定的预见性，仅在出血量达到一定程度时才能诊断并采取措施，耽误了最佳抢救时机。

助产士应做好产前评估，产时密切观察，产后积极预防救治。

产前应纠正贫血，预防感染；

产时正确应用产程进展用药，指导用力；

产后尤其新生儿巨大儿，产妇产程较长等其他易导致产后出血的因素，应预防性应用止血药物，密切观察产妇生命体征，产后出血量。

产妇一旦出现休克症状，配合医师采取有效的采取有效的护理措施，增加抢救成功率。

临床上对产后出血的诊断缺乏一定的预见性，仅在出血量达到一定程度时才能诊断并采取措施，耽误了最佳抢救时机。

此外，单纯的失血量评估存在很大弊端，虽然临床上最常采用的目测法简单易行，但误差很大，尤其在出血量接近1000ml时，误差可达4倍；

相比之下，称重法、计量法和面积法等较为客观准确，但其工作量较大，在产科工作负荷大且人员紧缺的情况下难以实现。

在发生产后出血，尤其是难治性产后出血时，应当结合产妇具体的临床表现进行个性化治疗，并持续监测病情。

异常的评估指标能够及时提醒医务人员产后出血的发生，与出血量相结合，可以协助实现产后出血的早发现，早治疗。

经验分享

产后出血是产科常见的急危重症，它的发病率是紧迫和危险的，很难控制，短时间内可能危及产妇的生命安全，所以要求助产士做到以下几点：

1、要持续观察产妇临床症状的变化及最终的结果，实时汇报医师，做到早发现早处理，累积临床经验。

2、要正确评估产妇的全身状况，密切观察产妇四个产程的生命体征，临床表现，及时发现问题并配合医师积极预防救治产后出血。

3、对产妇实行保护性医疗措施，以稳定其情绪，从而缓解其紧张而焦虑的心理状态，使其积极配合各种抢救工作。

同时做好家属的心理护理，要求他们协助医护人员做好产妇的心理支持。

4、出现急症临床症状后（如失血性休克），一定要综合考虑，全面评估产妇。

及时快速建立两条静脉通路补充血容量；

血压低时，临时应用升压药物及肾上腺皮质激素，改善心、肾功能；

随时做血气检查，及时纠正酸中毒；

检测尿量，防治肾衰；

保护心脏，出现心衰是应用强心药物同时家用利尿剂；

预防感染，给予大剂量广谱抗生素。

医护必须有高度的责任心、保持镇静、有条不紊、分秒必争进行抢救工作，正确查找引起产后出血的原因是至关重要的。

5、助产士除了必须具备精湛的技术外，还应具备在紧急情况下的应急能力，一定的心理承受能力，良好的协作精神，齐心协力。

严密观察病情，抓准时机、克服治疗和护理中的困难，兼顾各方，轻重缓急，协助医师采取有效的护理措施，增加抢救成功率。

参考文献

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本期编辑：深院老李

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