文/戴伦（安徽省全椒县全椒人民医院内科副主任医师）

病例介绍

患者，男性，75岁，农民。以夜间发作气急哮喘，并逐渐加重来院急诊。既往体健，长期从事农田劳动，吸烟量大，有慢性咳嗽咯痰，入冬加重病史，有时夜间咳嗽剧烈时可发生阵发性哮喘。本次发病已经连续3天，一开始主要是白天干咳，晚上加重并吐白色泡沫痰，有时夹有鲜血，曾在门诊中医科就医，诊断为支气管哮喘，输液（肾上腺素，地塞米松和氨茶碱）3天，并用了大量抗生素。今日症状明显加重，不能平卧、说话，遂由家属以坐位扛抬来急诊。

体格检查：

神清，焦躁状，端坐体位，呼吸急促，面色灰白，口唇青紫。血压210/120mmHg，心率130次/分，律齐，未闻及奔马律，心尖区可闻3/6级收缩期吹风样杂音，叩诊示左心浊音界向左向下增大，两肺部可闻及弥漫性干性啰音，两侧肺底可闻及大量湿性啰音。肝脾未扪及，四肢脊柱未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：

原发性高血压，3级，高危；高血压性心脏病；急性左心衰竭；心源性哮喘。

立即安排端坐体位的床位，吸氧，肌肉注射杜冷丁100mg，静脉注射呋塞米30mg,建立静脉通道，缓慢滴注5%葡萄糖注射液500ml+氨茶碱0.25g，同时给予口服氨氯地平+厄贝沙坦复方单片1片。

患者气急症状明显缓解，开始可以说话，血压逐渐下降，平静入睡，次日转入病房。入院后经过系列检查，确诊为高血压性心脏病，心源性哮喘，慢性支气管炎，肺气肿。治疗半月后症状缓解出院。

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本例患者为农民，平时严重缺乏防病治病的保健意识，且有长期吸烟的不良生活习惯，也有慢性咳嗽偶尔哮喘病史，经治医生光看表象，没有仔细鉴别便轻易下了支气管哮喘的诊断意见，且没有测量患者血压即给予大量补液增加心脏负担；给予肾上腺素和皮质激素升高血压，使患者病情非但没有得到缓解，反而加重。

鉴别要点

心源性哮喘与支气管哮喘都是比较常见的临床疾病，其部分症状类似，但仔细鉴别可发现二者存在着十分显著的区别：

病史：

支气管哮喘患者常有反复发作的哮喘病史或慢性咳嗽咳痰病史，常有个人或家族过敏病史；而心源性哮喘患者均有高血压性心脏病史、冠心病病史、风湿性心脏病病史或梅毒性心脏病病史。

发病年龄：

支气管哮喘多见于青少年；心源性哮喘则多见于中老年。

发病季节：

支气管哮喘多好发于春秋季节；心源性哮喘的发病则无明显季节性。

典型症状：

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典型的

支气管哮喘

，发作前有先兆症状，如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等，如不及时处理，可因支气管阻塞加重而出现哮喘，严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，但一般可自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后，可再次发作甚至呈现哮喘持续状态。

心源性哮喘

的典型症状一开始表现为阵发性夜间呼吸困难，多发生在夜间熟睡1～2小时后，患者因气闷、气急而突然惊醒，被迫立即坐起并打开窗户，意欲减轻窒息感，伴以阵咳、哮喘性呼吸音或咳泡沫样痰。轻者取坐位10余分钟至1小时左右，呼吸困难可自动消退，随着病情加重则持续发作，频频咳嗽，气促加重，发绀，大汗淋漓，手足厥冷，咯粉红色泡沫性痰，可发展为急性肺水肿。

肺部与心脏体征：

支气管哮喘

表现为呼气时间延长、可闻及较广泛的哮鸣音，若有痰则为白色泡沫痰；

心源性哮喘

在两肺可闻及较多的干性啰音，两侧肺底部可以闻及湿性啰音，心界叩诊可以发现左心浊音界向左下方向增大，对于同时伴有慢性支气管炎肺气肿的患者，这种叩诊比较困难，因为肺气肿患者叩诊时往往呈现为过清音，如果使用左手背垂直右中指轻叩的方法，能获得正确的结果。

实验室检查：

支气管哮喘

伴发急性感染时可以出现白细胞总数和中性粒细胞升高（过敏性支气管哮喘则出现嗜酸性白细胞比例升高）。利钠肽（BNP）在两者鉴别诊断上也有重大价值，BNP≥400pg/ml，

心源性哮喘

可能性极大。

胸部X线检查：

支气管哮喘

肺野粗糙或透亮度增高，如果并发肺气肿肺心病可见右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，横径与气管横径之比值≥1.072，肺动脉段突出或其高度≥3mm；

心源性哮喘

者可见肺淤血及左心增大的征象，两肺门阴影增加，不同程度的肺淤血如上叶肺静脉扩张、肺叶间水肿、KerleyB线或肺水肿（肺野呈云雾状阴影），左心室扩大、左心房与肺动脉段增大等。

心电图检查：

支气管哮喘

发作时可以在心电图上出现一过性的肺型P波，即Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈高尖状、电压≥0.25mV、时限正常。如果P波呈高尖状，其电压达到同导联R波的1/2时，即应考虑右心房肥大的存在，即病情已经发展到肺心病的肺动脉高压期。

高血压心脏病所致心源性哮喘

在心电图上的特征可表现为RV

/RV

＞2.5mV，RV

+SV

≥4.0（男）或≥3.5mV（女）；如果属于心脏瓣膜疾病或冠心病所致，则尚可发现相应的ST-T段变化。

心脏彩超及心功能检查：

支气管哮喘

往往无明显异常，而

心源性哮喘

则可见左心室增大肥厚。急性左心衰所致心源性哮喘时，左心射血分数（EF）＜50%。

动脉血气分析：

支气管哮喘

发作时，过度通气可使二氧化碳分压（PaCO

）下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒，严重者可导致缺氧及CO

滞留，PaCO

上升，表现为呼吸性酸中毒。

心源性哮喘

一般无什么特异性表现。

治疗差异

支气管哮喘与心源性哮喘是属于完全不同系统、不同发病机制、不同预后结局的两种疾病，因此其治疗方法也就各不相同，但也有类似之处：

病因学治疗：

部分支气管哮喘患者为过敏引起，尽管发作时症状可能也很严重，但只要采取抗过敏以及脱离致敏原的方法，一般可以很快缓解；另外一部分则是属于慢性支气管炎合并肺气肿甚至发展到肺动脉高压肺心病所致，其治疗相当复杂，包括使用扩张支气管的药物，有继发感染则需要使用抗菌素。急性左心衰、冠心病、风湿性心脏病和梅毒性心脏病等引起的心源性哮喘都必须首先针对病因尽量予以病因学治疗。

氨茶碱：

氨茶碱具有扩张支气管平滑肌的作用；能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用，增强膈肌收缩力，尤其在膈肌收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能，是支气管哮喘的常用药。另外，氨茶碱还有轻微舒张冠状动脉、外周血管和胆管平滑肌作用以及轻微利尿作用，因此在心源性哮喘时使用同样有效。

β受体阻滞剂的使用：

从理论上讲，β受体阻滞剂应用于心源性哮喘时，可以因其负性肌力作用而有利于心衰的治疗。但是，β受体阻滞剂多多少少存在对β

受体的抑制作用，从而影响心肺功能，因此，2013年制订的《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家指导建议》中，认为慢性阻塞性肺病患者须慎重考虑避免使用β受体阻滞剂药物，且把支气管哮喘列为使用β受体阻滞剂的禁忌证。

原文刊登于《基层医院·医师在线》杂志第278期病例分析栏目，原题“老年人哮喘，分清支气管性与心源性”

医师在线：jcyy2013

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