作者：中日友好医院脊柱上颈椎中心谭明生

来源：中国骨伤2018年1月第31卷第1期

脊髓型颈椎病是脊髓受压和（或）缺血而引起的脊髓传导功能障碍性疾病，常见于40～60岁患者，平均54．6岁，发病率占所有颈椎病的5％～10％。由于脊髓型颈椎病发病相对隐匿，症状呈进行性加重，体征逐渐恶化，一旦延误诊治会造成不可逆的神经损害，若未达到手术指征，应进行保守治疗；若达到手术指征，应尽早行手术治疗，避免加重脊髓损害而造成不可逆的影响，故选择适合的治疗方式对脊髓型颈椎病患者生存质量的改善具有重大意义。

脊髓型颈椎病属中医的痉症、痿证和痹症范畴，督脉与脊髓在解剖和生理功能方面存在密切的联系已成共识。对脊源性疾病的治疗，《素问·气府论》就有“脊椎法”，《素问·骨空论》认为“督脉生病治督脉，治在骨上……”，明确指出了调整脊椎骨关节治疗督脉病变。罗禹田等认为脊髓压迫和脊髓损伤（SCI）的病机是“瘀血凝滞，督脉不通”。轻中度颈椎病采用非甾体类药物和中医的手法、针灸和中药治疗有效，但严重椎管狭窄，压迫神经，手术是惟一有效的治疗方法，笔者采用TOI外科分型手术治疗寰枢椎脱位，在明显改善神经功能的同时，也有效地缓解了督脉瘀阻症状，发现外科治疗与疏通督脉有密切地相关性，并针对严重椎管狭窄、督脉瘀阻的脊柱疾病提出“椎管减压，疏通督脉，从督论治”的中西医结合观点供临床参考。

外科治疗

颈椎手术风险较高，难度也相对较大，手术失误可能造成患者高位截瘫，甚至危及生命。根据脊髓型颈椎病的自然病史，神经损坏的进程可通过手术干预而停止。但是，一旦脊髓损伤达到不可逆程度，即使去除压迫，脊髓功能也不会得到改善或恢复。需要强调的是，很多患者起病后临床症状或体征并不是短时间就恶化达到不可逆的程度。大部分患者病史的发展是一个逐步恶化的过程。所以，早期手术治疗有机会取得更满意的疗效。故笔者认为一旦确诊脊髓型颈椎病，如通过一段时间的严格保守治疗，患者症状和体征仍得不到有效改善就应尽早手术干预，避免长时间观察。多数研究认为，发病后6个月内行手术治疗，效果更为理想。

前路手术

前路手术因能够实现直接减压、恢复椎间隙高度及重建颈椎生理曲度等，是临床上最常选用的手术入路，主要有颈前路椎间盘切除减压融合术（ACDF）、颈前路椎体次全切除减压融合术（ACCF）和颈椎人工间盘置换术（CDR）。

ACDF适用于轻中度椎间盘突出或局限于椎间盘退变而引起的颈椎病，主要适应证有：（1）1～2节段的来自前方的压迫；（2）节段性后凸，如相邻两节段成角＞11°；（3）动力位片显示颈椎不稳。若脊髓的受压来源于后纵韧带骨化或其他延伸到椎体后缘的病变，则应选用ACCF。ACCF主要适应证是：（1）致压物超过椎间隙后缘范围，如椎间盘脱出移位到椎体后缘或合并有后纵韧带骨化；（2）合并有不可纠正的后凸畸形或颈椎不稳的颈椎管狭窄；（3）颈椎后凸畸形，必须切除椎体才能恢复颈椎生理凸。

CDR主要用于致压物局限于椎间隙后缘区域的脊髓型颈椎病，适应证与ACDF相似。作为一种非融合性技术，CDR保留了颈椎活动度，且理论上降低了邻近节段退变（ASD）的发生率。

Barbagallo等采用ACDF或ACCF联合邻近节段CDR，即颈前路“混合”手术（hybridsurgery）来治疗多节段脊髓型颈椎病，平均随访23．8个月，效果满意。但也有学者认为虽然该技术具有一定的可行性，但是该术式操作难度高，风险大，且对患者的选择性较高，目前仍缺乏足够的证据支持。

后路手术

后路手术包括椎板切除术（1aminectomy）和椎板成形术（1aminoplasty），主要是扩大椎管的矢状径，通过“弓弦原理”使脊髓向后漂移，间接解除压迫。后路手术适应证：（1）病变累及3个及以上节段；（2）伴有发育性椎管狭窄；（3）伴有后方黄韧带肥厚。

前后路联合手术

前后路联合手术主要适用于严重的多节段椎间盘突出，MRI检查示“串珠样”影像或部分颈椎严重后凸畸形的患者。单纯的前路或后路手术不能充分满足病情的需求，甚至会进一步加重。前后路联合手术的优点是减压最为彻底，手术效果好；主要缺点在于较高的费用及二次手术的风险，并存在相对较高的术后并发症发生率。然而，有学者报道，单纯的前路手术由于ASD而二次翻修的发生率较前后路联合手术更高，从而使得二者的远期疗效难以评价。笔者认为，此类手术应充分考虑患者的耐受性，可后路减压后再行前路减压，使脊髓向后漂移，这样前路手术相对更安全。

其他治疗

对于轻中度的脊髓型颈椎病，可采用射频热凝靶点、经皮激光椎间盘减压术和显微外科手术，但可能会引起穿刺区短期疼痛及手术部位麻木等并发症。伴椎管狭窄及骨性压迫者为此类手术的禁忌证，且对患者身体健康状况要求较高。显微外科手术操作精细，创伤小，住院时间短，但适应证相对严格。

从督论治

督脉与脊髓的关系

《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。提示督脉循行于脊里，入络于脑，与脑和脊髓有密切的联系。沈金鳌《杂病源流犀烛》谓：“脊痛，督脉病也脊以髓满为正，房欲过度，脊髓空则痛，宜补肾宜六味丸”“背佝偻，年老佝偻者甚多，皆督脉虚而精髓不充之故”。由此可知，脊髓与督脉并行于脊柱骨内，且因督脉上属于脑，下属于肾，故而可以认为脊髓和督脉共同构成脑与肾功能联系的桥梁。而现代更多学者从脊髓的功能角度考虑，结合督脉的走行与作用，认为督脉包含了脊髓的部分或全部功能，如贾耿认为督脉起于大脑下项中循脊入骶，属于大脑皮质脊髓束的走行路径，皮质脊髓束控制着躯干四肢运动，与督脉在项背部的走行及功能基本一致，所以皮质脊髓束应是督脉在项背部最主要的实质内容。焦顺发等提出督脉是脊髓。以上文献表明督脉与脊髓在解剖和生理功能方面存在着密切的联系。

SCI所致外伤性截瘫，中医称之为“体惰”。祖国医学认为伤其脊骨是现象，损其督脉是实质。罗禹田等在1963年把SCI的病机总结为：“瘀血凝滞，督脉不通”。此外，督脉为奇经八脉之一，为“阳脉之海”，总督一身阳气，当督脉受损，阳气敷布失常，四肢失去阳气温煦则感觉、运动障碍，督脉失常致肾阳不足，肾司二便异常则可见大小便失禁，以上督脉损伤证候与脊髓型颈椎病和SCI症状相似，均表明督脉与脊髓关系密切。

中医药治疗脊髓型颈椎病和SCI的现状

活血通督汤为活血化瘀药物加上益气生血的药物，实验研究显示其可抑制神经元凋亡，从而改善脊髓缺血再灌注损伤。姬军风等运用醒髓汤显著提高受损脊髓组织中神经生长因子的含量，从而对SCI的修复具有良好的效果。脊髓康由补阳还五汤、小承气汤等经典方剂化裁而来，诸药合用共奏活血化瘀，理气止痛，通络复髓，利尿通便之效。抑制急慢性炎症的发生，减少胶质瘢痕形成，保护和营养神经元细胞的作用，激动神经纤维修复和再生。

电针治疗SCI的现状

结合电针对SCI机制的研究，电针对SCI的作用主要有以下几点：（1）改善SCI组织的微环境；（2）促进存活神经干细胞的存活、增殖、分化；（3）抑制细胞凋亡；（4）促进轴突再生、功能恢复；（5）增强脊髓神经营养物质的表达。近年来的相关研究主要集中在对这些作用的各项机制研究，李晓宁等以夹脊配合督脉电针治疗急性SCI，可改善大鼠后肢运动功能；李长明等给予急性脊髓损伤大鼠秩边与水道穴电针治疗，发现电针能明显促进急性SCI的修复，其机制可能为通过抑制脊髓神经元细胞的凋亡发生作用。

总结展望

CSM是一种复杂的疾病，可以通过手术和非手术的方式来治疗。CSM一旦确诊，经一定时间的保守治疗无效或脊髓功能受损进行性加重，应尽快选择手术治疗。至于手术方法的选择，应根据病变的位置范围，颈椎的序列以及颈痛的程度，伴或不伴发育性椎管狭窄，有无既往颈椎手术史等影响因素，同时注意各因素之间存在的复杂相互作用，选择合适的手术入路。术者应了解各类治疗的适应证、优势、局限性、并发症以及预后，手术方式的选择应个体化，以达到最好的手术效果并减少并发症。

单纯传统中医方法或单纯手术治疗严重椎管狭窄的颈椎疾病疗效不佳。笔者通过动物实验和临床采用“寰枢椎椎弓根钉技术”联合中药“椎管减压，疏通督脉”的中西医结合原则治疗严重寰枢椎脱位，压迫脊髓，督脉瘀阻，取得了优于单纯中医和单纯手术的临床疗效，为中西医结合骨科治疗严重椎管狭窄的颈椎疾病开辟了“从督论治”新的途径。

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