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烧伤各期的护理

根据烧伤后机体出现的病理和临床特点，一般将烧伤临床过程分为3期：急性体液渗出期、感染期、修复期。

急性体液渗出期

小面积烧伤体液的渗出以烧伤的局部组织水肿突出，对全身有效血容量的影响不大；而大面积烧伤，不仅表现出局部组织的渗出、水肿，同时伴有全身组织、内脏的渗出和水肿，如果烧伤后处理不当，有效循环血量急剧减少，导致低血容量性休克。烧伤愈严重，休克发生率愈高，发生的时间愈早。烧伤后及时补液、正确的创面处理和妥善护理，是成功地防治烧伤休克的关键。

【常见护理问题】1、体液不足2、疼痛3、口渴4、皮肤完整性受损5、潜在并发症：感染、肺水肿、脑水肿

【护理措施】

1、心理护理早期烧伤病人一般出现惊吓、恐惧、担忧、焦虑等心理反应。护士在通过与病人及家属的交流、观察中，了解其心理反应及心理需求，给与同情、安慰、开导的同时，鼓励病人将痛苦说出来，针对不同的原因给与相应的支持。消除病人不必要的担忧，使其树立战胜疾病的信心，对重度烧伤可能导致容貌或功能障碍者，注意把握语言的分寸，激发病人对生命、对家庭的责任感，给病人希望，鼓励其自强、自信，渡过难关。

2、体位大面积烧伤病人应取平卧位，适当抬高头部，减轻头部水肿，注意四肢关节置于功能位置，创面包扎者，注意观察末梢循环情况，抬高包扎部位，促进静脉回流。同时注意保温，一般伤后72小时不宜上翻身床，尤其是有头面部烧伤的大面积烧伤，以免俯卧后，加重喉头水肿而窒息。

3、一般护理

（1）消毒隔离大面积烧伤病人安排单人房间，严格空气消毒，每日常规使用动态空气杀菌机消毒2~3次，每次1小时，并准备保护性隔离的用物，如隔离衣、洗手液，限制人员出入

（2）五官护理双眼用0.9%氯化钠注射液棉球拭擦结膜囊内积液，眼药水滴双眼，防止感染及角膜损伤；用0.9%氯化钠注射液棉球漱口，保持口腔清洁，防止口腔感染。

(3)管道护理保证各种管道通畅，避免受压、脱出，并准确记录各种引流液的量和性质；注意无菌操作。留置导管针者，观察留置部位有无红、肿、热、痛等征象。

4、症状护理

（1）呼吸道梗阻有吸入性损伤、头面部烧伤及大面积烧伤者需要严密观察呼吸情况，给予吸氧。呼吸道分泌物多时，鼓励病人咳嗽排痰，并备负压抽吸器于床旁，必要时帮助吸痰；痰多黏稠时，予雾化吸入，同时减轻呼吸道黏膜水肿；备气管切开包于床旁，必要时行气管切开。

（2）体液不足

1）建立静脉通道，快速有效补液大面积烧伤一般两路静脉通道补液，静脉穿刺困难者及时行深静脉置管，紧急情况下可行静脉切开，保证补液按计划进行

2）严密监测输液效果根据每小时尿量、病人的血压、中心静脉压调节输液速度。常用的监测指标有：1、尿量2、神志3、生命体征

（3）疼痛一般因心理和生理所致。在给予心理支持的同时，尽量减少对病人创面的刺激，集中操作和治疗，必要时遵医嘱予以止痛药物，并观察止痛效果。

5、创

休克期因创面渗出多，敷料容易潮湿，注意观察创面敷料，可置多功能按摩气垫床，避免创面长期受压，使创面潮湿、感染或创面加深。

感染期

自皮肤黏膜烧伤后直至创面愈合的任何时候均可以发生感染。感染是烧伤的主要死亡原因。感染的途径主要有烧伤床创面、吸入性损伤、医源性侵袭性治疗、肠源性感染烧伤感染后的机制；1}烧伤后人体防御细菌的第一道屏障受到严重的破坏，烧伤创面成为细菌繁殖和向机体内部侵袭的理想场所。烧伤后产生大量坏死或变性的腐败物质，加之创面大量血浆渗出液，成为细菌繁殖的良好培养基。2）吸入性损伤后呼吸道黏膜分泌增加，大量黏膜坏死脱落，容易阻塞支气管而引起肺不张，造成肺部感染；同时呼吸道内大量的分泌物和坏死组织，也有利于细菌生长和繁殖，为细菌入血提供了机会。3）医源性侵袭性治疗，主要有静脉内置管和留置导尿管，开放静脉和尿路，细菌经穿刺孔或烧伤创面逆行感染。

【常见护理问题】：1）焦虑。2）疼痛。3）体温过高或过低。4）意识障碍。5）营养不良，低于机体的需要。6）自理缺陷。7）知识缺乏。8）潜在并发症：感染、应激性溃疡、急性肾衰竭

【护理措施】：

1）心理护理烧伤感染常伴有持续不退的高热、腹胀、食欲缺乏等不适，加之创面频繁换药，多次手术、重复繁多的治疗和护理，疼痛的刺激，昂贵的住院费用等均构成对病人心理压力源。面对病人如此心理行为的改变，护理人员要以平和的心态去接受、关心和理解他们，并尽量多与病人接触交流。并认真分析找出导致病人心理行为改变的压力源，针对不同的压力源给予相应的指导。

2）饮食根据病人情况评估病人营养需要的量、确定每日的热量及营养物质的种类和给予途径，并定时对病人实际进食的量、种类和热量进行评价，确定病人是否按要求摄入了足够的热量。大面积烧伤病人因超高代谢、创面愈合的需要，应指导病人摄入高蛋白、高热量、高维生素的食物。

3）病情观察

（1）观察生命体征和神志变化体温持续高达39°C，心率＞120次/min，呼吸＞28次/min时，注意可能为全身感染的先兆，不可忽视，应及时报告医师，分析原因妥善处理。

（2）腹胀时严密观察肠鸣音及排便情况的变化，同时停止进食产气食物，如牛奶、糖类等。

4）预防感染护理烧伤感染常有的途径是创面感染、吸入性损伤、医源性侵袭性治疗及肠源性感染。

（1）创面是烧伤感染中主要的病原菌侵入途径，应保持创面清洁干燥，创面敷料潮湿或被污染及时更换；病房做好消毒隔离和终末消毒，避免医院内感染。

（2）吸入性损伤是全身感染，尤其是肺部感染的重要途径。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

（3）静脉插管或静脉切开、留置静脉导管针、留置尿管均是病原菌入侵机体的主要途径。经创面置管者，应注意导管周围部位每日用碘酊消毒，换药，便于观察穿刺部位的变化。（4）做好基础护理

口腔护理：保持口腔的清洁卫生。做2~3次/d口腔护理，一般为0.9%氯化钠注射液；

消毒隔离是防止创面感染的重要措施。

修复期

烧伤康复包含两层含义，即创面的修复和功能的修复。创面愈合后病人的心理、生理恢复过程临床上又称为“功能恢复期”或“康复期”。大面积烧伤造成大面积皮肤、汗腺的破坏，人体体温调节功能受到影响，也需要一段时间的适应；此期的任务是最大限度地恢复其功能，提高病人自理能力。瘢痕是影响病人功能和心理的首要因素，因此此期中心问题是瘢痕的处理，而瘢痕处理的理想效果在于早期预防。

【护理问题】1瘢痕。2瘙痒。3疼痛。4自我形象紊乱。5功能障碍。6知识缺乏

【护理措施】

1心理护理烧伤后期，新生皮肤颜色的改变与瘙痒、日益突出的瘢痕及瘢痕增生挛缩所致的功能障碍、畸形和外貌的改变。医护人员要主动关心病人，观察病人的心里变化，鼓励病人坚持不懈地进行功能锻炼，激发其主观能动性和改善功能的希望，积极配合治疗，促进功能恢复。

2饮食康复期应避免进食刺激性食物，如辣椒；进食清淡、有营养价值的普通食物。

3体位与活动烧伤后坚持各关节功能锻炼，保持各关节的功能位置，对防治瘢痕挛缩，预防并发症有极其重要的意义。

4向病人及其家属详细、耐心解释各种康复治疗的使用方法及其注意事项，并正确示范，特别强调锻炼一定要持之以恒。

5贯彻预防为主的原则功能康复的原则是防治结合，以预防为主。对功能康复影响最大的就是深度烧伤创面，而瘢痕增生又是深度创面不可抗拒的愈合过程，为阻止或减轻这种病理过程的转化，手术是最有效的手段，手术包括早期切痂植皮和晚期残余创面植皮。

出院指导保持新愈合皮肤的清洁，避免刺激性的肥皂清洗。皮肤瘙痒时，避免搔抓，可遵医嘱予以口服止痒药。避免进食刺激性食物，如辣椒。坚持功能锻炼，维持关节部位功能位置。

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