脊柱肿瘤的全脊椎切除

在脊柱手术

一个重点也

是一个

，在我

们临床工作中，如何能做好一

脊柱肿瘤的全脊髓

切除呢？

适应症如何把握以及手术计划如何设计？

术中我们要注意哪些

细节操作呢？

本次课程，来自武汉协和医院刘建湘与我们分享了脊柱肿瘤全脊椎切除方式与入路选择。

刘建湘

中国骨科菁英会

骨肿瘤专业

武汉协和医院

长按二维码观看视频

脊柱肿瘤外科治疗方式

全脊椎切除术

（Enbloc、TES、分块切除）

刮除术

（减瘤术）

姑息减压术

微创手术：经皮穿刺椎体成形术

（PKP/PVP）

、射频消融术

分离手术

Enbloc-WBB分期与手术方式

强调Enneking分期和脊柱肿瘤外科边界在手术切除中的重要性

以椎管中心将椎体水平断面分为12个放射状区域

由外向内分为5层：

A骨外软组织

B骨浅层

C骨深层

D硬膜外层

E硬膜内层

脊柱纵轴计数被累及椎体数

TES全脊椎切除术

主要针对良性侵袭性肿瘤和恶性肿瘤，肿瘤未播散或侵及邻近腹腔脏器，与腔静脉或主动脉无粘连，无多处转移者。

整块椎板切除+整块椎体切除，以整块的形式将存在于一个“脊椎间室”内的肿瘤及其周围的卫星微病灶完整切除。

手术适应症

对于手术适应症的判断，需要针对脊柱肿瘤进行分类和评分

评分系统对预后可以进行有效的评估

原发脊柱肿瘤，无禁忌症，尽量整块切除

实施整块切除具备的条件

原发肿瘤已被根治切除的非肺癌者

孤立性转移瘤，且不超过邻近的2个椎体范围

存在脊髓压迫症或顽固性疼痛

预期生存期＞12个月

脊柱转移瘤病灶没有侵及硬膜囊、主动脉或者下腔静脉等重要组织。

患者一般情况良好，能耐受手术

成功的TES/enbloc切除可改善脊柱恶性肿瘤的总体生存率、无复发生存率以及无病生存率，但也带来并发症的增加

边界切除：

肿瘤侵犯的范围之外的切除

（Enbloc边界）

脊柱肿瘤切除手术入路选择

肿瘤所在的节段水平

治疗的目的与所要获得的边界

肿瘤的侵犯周围组织的情况

肿瘤的良恶性

原手术入路的影响

后路整块切除

#优点：

操作简单，组织损伤小，节省手术时间，减少出血，减轻对胸腹腔的侵扰

避免前路入路切口带来的创伤

避免前路手术可能带来的系统性损伤。

可以作为缓解症状的姑息手术的入路

#缺点：

前方游离大多不在直视下进行，可出现致命性大出血

肿瘤与周围关系复杂的情况下，后路很难进行边界安全的的游离

前后路联合全脊椎整块切除

#适应症：

L4、L5肿瘤的全脊椎整块切除

当肿瘤与前面组织结构关联复杂时，需要联合前路进行分离

颈椎全脊椎切除

#优点：

切除范围更加彻底。适用于椎体及附件同时为肿瘤所侵犯的脊柱肿瘤瘤或脊柱特殊部位的肿瘤

主要侵犯椎体且范围较大的脊柱肿瘤，可提高肿瘤切除完整性

直视下分离血管，安全性较高

#缺点：

手术损伤大，出血多，耗时长，对于基础状态较差患者应取慎重态度

术后感染，血气胸等并发症发生率相对高

L5肿瘤全脊椎切除

#解剖特点：

腰骶椎前屈大，L5椎体位置深

双侧髂骨翼阻挡

脊柱中最大的椎体

后方重要神经根阻挡

前方紧贴大血管

#问题难点：

操作空间狭窄

椎体旋出、切除后重建困难

术中血管损伤风险高

手术方式

单纯后路切除

前后路联合切除

矢状位切除

#优点：

保留神经根，避免神经功能损伤

相较于Tomita为代表的经后路整块全脊椎切除技术，避免瘤组织污染周围正常组织

#缺点：

椎体分为两半切除分块取出，仍有肿瘤细胞的种植或污染可能

矢状位离断椎体出血风险

颈椎肿瘤全脊椎切除

病灶内分块全脊椎切除

前后路联合enbloc全脊椎切除

术中如需结扎椎动脉，建议先行椎动脉闭塞试验

颈椎肿瘤病灶内分块全脊椎切除

后路钉棒系统固定，分块切除后方附件、椎弓根及横突

前路切断上下椎间盘，切除病变椎体

前路重建

前后路联合enbloc全脊椎切除

后路沿椎弓根切断附件，整块取下，并切断横突孔后缘；

前路切断上下椎间盘，切断横突孔前缘，分别整块取出椎体及两侧横突孔外侧骨块。

通过对患者进行细致的术前评估、充分的医患沟通、周密的术前计划，严格把控手术适应证及禁忌证才是获得患者较好满意度的关键。

根据病人情况及病变部位选择合适的入路，有利于获得良好的外科边界，同时保证手术的安全性。

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