来源：第二军医大学附属长征医院骨肿瘤外科肖建如

原发性脊柱肿瘤相对少见，约占所有脊柱肿瘤的20%，全身骨肿瘤的6.6%～8.8%。尽管原发性脊柱肿瘤的诊治原则与四肢骨肿瘤基本相同，但由于脊柱解剖复杂，毗邻脊髓神经、大血管及重要脏器结构，其外科切除难度较大、风险较高，既往多采用次全切除的手术方式，导致肿瘤局部复发率居高不下，治疗效果远不如四肢骨肿瘤。

在四肢骨肿瘤的治疗中，Enneking等于20世纪80年代初提出的肌肉骨骼肿瘤外科分期原则，引入间室、外科切缘等肿瘤外科概念，取得了显著疗效，奠定了骨肿瘤外科现代治疗理念的基础。20世纪90年代初，一些脊柱外科医师开始在脊柱肿瘤外科治疗中运用Enneking分期理念，探讨原发性脊柱肿瘤的外科分期。1997年，RizzoliInsitute、MayoClinic和UniversityofIowaHospital提出了一种新的分类方法，即Weinstein-Boriani-Biagini(WBB)分期系统。该系统依照外科切缘概念界定脊柱肿瘤切除方式，旨在兼顾脊柱肿瘤总体切除的同时，力求保留脊髓这一重要结构。国内上海长征医院紧随其后阐述了WBB分期在脊柱原发性肿瘤外科治疗的应用，对手术入路、切除技术、术中出血控制与稳定性重建等手术相关问题进行了探讨，发现肿瘤切除率显著提高、手术并发症与死亡率均在可接受的范围内、局部复发率较过去显著降低。

20世纪60年代，Lievre等报道了对原发性胸腰椎肿瘤施行全椎节切除的少数个案报告。然而早期的全椎节切除技术实施方式多为分块切除，尽管确定了肿瘤切除范围，仍属经瘤手术，肿瘤细胞污染术野，易导致肿瘤局部复发。Stener等于20世纪70年代初首次提出了更加符合肿瘤学要求的全脊椎整块切除(totalenblocspondylectomy，TES)技术，沿边界整块切除肿瘤，最大限度减少了术中污染，降低了局部复发率。20世纪90年代中期，Tomita等提出了从后路对胸腰椎肿瘤实施TES的手术技术，术中应用线锯将病椎自椎弓根断开，再于病椎上下分别截断，将整个病椎分附件和椎体两块切除，单一后路TES技术由此逐渐推广应用。

随着技术的不断成熟与优化，单节段TES的手术时间由早期的7～10h缩减至目前的3～5h，出血量由6000～10000ml降低至1000～3000ml，手术创伤和并发症控制也获得明显改善。患者为手术付出的代价明显减少，实施TES的适应证得到了逐步扩大。在切除节段数方面，2～3个椎节TES切除的文献报道并非罕见，近期更有学者报道了4～5个椎节采用TES切除的病例。

长征医院通过自制TES专用手术器械优化后路TES手术技术，进一步缩短手术时间、减少出血量、降低手术创伤和并发症的发生率，并将其应用节段由传统的下胸段、上腰段逐步扩展至上胸段、下腰段。而因涉及椎动脉和颈神经根等重要结构，颈椎区的整块仍然存在巨大挑战。对C2～3节段，可通过牺牲不参与臂丛神经的C2、C3神经根和单侧椎动脉实现整块切除。对下颈椎区域，目前仅能针对部分病例实施牺牲患侧椎动脉的大扇形矢状整块切除。该院已进行了这方面的尝试，并成功实施数十例颈椎大扇形矢状整块切除术。

近20年来，随着脊柱外科技术的不断进步、脊柱内固定与重建器械的飞速发展及肿瘤学认识的逐步融入，脊柱肿瘤的治疗由过去的简单椎板切除、减压到现在的全脊椎切除，由过去的分块切除到现在的整块切除，使得脊柱肿瘤的临床疗效明显提高。目前，手术切除仍然是原发性脊柱肿瘤最基本、最重要的临床治疗手段。TES手术作为获取合理外科边界的更好手段，近年来更成为脊柱肿瘤外科界聚焦的关键技术之一，是众多中青年医生竞相追逐的热点，但也应在TES的热潮中清醒地认识到：尽管TES有着众多优势，其仍然只是控制肿瘤的技术手段之一，应按照脊柱肿瘤治疗理念严格掌握手术适应证;对良性肿瘤和预计生存期较短的转移癌，滥用TES将增加无谓的创伤和并发症，加大患者的代价。同时术者也应评估自身技术条件，不应盲目跟从，否则将导致难以挽回的不良后果。各节段脊柱肿瘤切除边界的个性化精准设计与实施、各病理类型肿瘤相关辅助治疗的优化与应用，仍将是今后脊柱肿瘤界共同努力的方向。

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