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王臻空军军医大学西京医院

（编辑：

谢冬晓河北医科大学

脊柱肿瘤是指发生于脊柱的原发性及继发性肿瘤，其中原发性脊柱肿瘤发病率占全部骨肿瘤的4.6~8.8%，脊柱转移性肿瘤占全身骨转移瘤的50%。脊柱肿瘤外科治疗需要根据肿瘤性质和分期而采取不同术式，包括肿瘤部分切除、广泛切除、姑息手术、经皮椎体成形术等。了解和掌握脊柱肿瘤的分期，对指导其治疗至关重要。本文中，王臻教授对脊柱肿瘤的分期、治疗、预后等做了详细讲解，并分享了自己的经验。

外科分期与临床意义

脊柱肿瘤分期关注的核心——预后

主要包括5个方面：

1.肿瘤的生物学行为：良性、侵袭性、恶性

2.边缘：1）肿瘤边缘，环绕肿瘤的正常组织，是手术设计的基线；2）手术边缘，手术中切除的位置；3）外科边缘，切除的标本中肿瘤与手术边缘的距离

3.切除计划（外科边缘）：分为囊内、边缘、广泛、根治

4.预期生存时间：分为<3个月、>6个月、>12个月

5.统计学及预后标准：不同的肿瘤、不同的外科分期，不能在一起统计，不科学，需要对其进行预后的分层管理

根据肿瘤分期规范治疗计划

掌握肿瘤分期的第一步是“规范化治疗”

（Figue1：原发性脊柱肿瘤的规范化治疗）

原发脊柱肿瘤外科分期与治疗

（1）以评估肿瘤局部病变为基础的Enneking分期和WBB分期

（2）以全身评估为基础，侧重于预后判断的Tomita评分和Tokuhashi评分

囊内/边缘/广泛切除，分块/整块切除+辅助治疗

1、Enneking分期

Enneking外科分期作为骨与软组织肿瘤的外科分期，在过去很长一段时间内被广泛认可，其核心内容是判断肿瘤的外科边缘与切除方式，根据肿瘤的组织学分级、有无突破间室、有无转移进行分级，从而进行手术方案的选择。

1）按良性肿瘤解剖位置、组织分级和影像学表现分为三期：1期，肿瘤生长不活跃，无明显临床病症；2期，肿瘤包膜完整，分界清楚，肿瘤表现出一定的生长活性，出现较轻的临床症状。肿瘤包膜较薄或不完整，主要为假包膜，但肿瘤仍限于间室内；3期，肿瘤生长活跃，呈侵袭性，肿瘤无包膜或包膜非常不完整，肿瘤侵袭至间室外。

2）将恶性肿瘤也分为三期：1期，低度恶性肿瘤，肿瘤局限于椎体或侵入椎旁间室，肿瘤组织包膜不完整或极菲薄，瘤旁组织形成较厚的假包膜；2期，肿瘤生长较迅速，缺乏连续的假包膜，肿瘤可局限于椎体或侵及间室外；3期，肿瘤局限于椎体内或侵及间室外，并伴有远处转移。

（Figure2：Enneking分期-骨巨细胞瘤的疗效）

2、Tomita分期

基于Enneking分期，确定原发肿瘤与脊柱的毗邻关系，指导全脊柱切除手术适应证，其中Type3、4、5是全脊椎整块切除（TES）的绝对适应证，Type1、2、6是TES的相对适应证。

（Figure3：Tomita分期示意图）

3、WBB分期

根据术前脊柱肿瘤三维影像学研究来判断肿瘤侵袭范围，进而制定隔离的肿瘤切除边界，其中4-9区为前部结构、1-3区和10-12区为后部结构；组织层次从椎管旁至椎管内共分成5层，A为骨外软组织、B为骨性结构浅层、C为骨性结构深层、D为椎管内硬膜外部分、E为椎管内硬膜内

肿瘤仅限于椎体(Type1)——前路手术，位于B、C、背侧A区(Type2A/B/C)——后路手术，侵袭腹侧A区(Type3A/B)——前路+后路，Type4——后-前-后路手术，常用于下腰椎/颈椎

（Figure4：WBB分期示意图）

（Figure5：Tomita脊柱转移瘤预后平分与治疗指导）

脊柱转移瘤切除方式

（Figure6：脊柱转移瘤切除示意图）

常用手术方式介绍

1、“分离”手术

硬膜外脊髓压迫Stage2/3期时，外科手术将脊髓与肿瘤分离预留>2mm空间，以此避免放疗射线影响脊髓

2、整块切除手术

（Figue7：整块切除手术的概况）

3、蚕食切除手术

脊柱肿瘤的“蚕食切除”，有些良性肿瘤，允许囊内切除或分成小块切除

适应证：Enneking1、2期，转移瘤

禁忌证：EnnekingIa、IIa，部分IIb

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