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颅脑损伤是常见的外科急症,分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤,三者可单独或合并存在。
【头皮损伤】
1、头皮下血肿:疼痛明显、血肿比较局限,无波动。
一般血肿无需处理可自行吸收。
2、帽状腱膜层血肿:易扩散,波动感。
治疗:血肿小可加压包扎;血肿大必须及时穿刺抽血、加压包扎。
3、骨膜下血肿:多见于颅骨骨折或产伤。血肿张力高、有波动感。早期:冷敷、不宜加压包扎,以防血液经颅骨缝流入颅内。
4.头皮裂伤:清创时间:6~8小时内最佳、头皮血供丰富受伤已超24小时、只要无明显感染征象,仍可彻底清创一期缝合。
5.头皮撕脱伤:是最严重的头皮损伤,常因剧烈疼痛和大量出血而发生休克。头皮不完全撕脱者,争取在伤后6~8小时内清创后缝回原处。如完全撕脱,清创后行头皮血管吻合或将撕脱的头皮切成皮片植回;如撕脱的皮瓣不能利用,需在裸露颅骨做多处钻孔至板障层,待钻孔处长出肉芽后植皮。
【颅骨损伤】
按部位
:颅盖骨骨折、颅底骨折;
按形态分
线性骨折(最常见)、凹陷性骨折(粉碎性);
按是否与外界相通:闭合性、开放性。
一、颅盖骨折
分类:分线性骨折、凹陷性骨折。
【临床表现】
线性骨折压痛、肿胀;凹陷骨折好发于额、顶部,多为全层凹陷。
【处理】
线性骨折本身不需处理。如骨折穿过血管沟或静脉窦,应警惕硬膜外血肿的发生。
凹陷性骨折手术适应症:凹陷深度>1cm,位于重要功能区,出现功能障碍或局限性癫痫,骨折片刺入脑内,损伤大血管、神经、开放性骨折等需要手术。
实验室检查:最常用的辅助检查:X线
二、颅底骨折:
大多是线性骨折,
颅底的硬脑膜和颅骨贴敷紧密,故颅底骨折时易撕裂脑膜,产生脑脊液外漏成为开放性骨折。
【临床表现】
骨折部位
瘀斑部位
脑脊液漏
可能累及的神经
颅前窝
眶周、球结膜下(熊猫眼征)
嗅神经、视神经
颅中窝
乳突区(
Battle
鼻漏和耳漏
面神经、听神经
颅后窝
乳突部、咽喉壁
--XII
对脑神经
【处理】
颅底骨折本身无需特殊处理,重点是预防颅内感染,
脑脊液漏一般在2周内愈合,4周未自行愈合者,需作硬脑膜修补术
。出现脑脊液漏时即属开放性损伤,应使用TAT及抗生素预防感染。
【护理措施】
(1)病情观察:
存在脑脊液漏者,应注意有无颅内感染迹象。
(2)脑脊液漏的护理重点是预防逆行性颅内感染。
1)鉴别脑脊液:病人鼻腔、耳道流出淡红色液体,可怀疑为脑脊液漏。但需要鉴别血性脑脊液与血性渗液。可将红色液体滴在白色滤纸上,在血迹外有较
宽的月晕样淡红色浸渍圈则为脑脊液
;可根据脑脊液中含糖而鼻腔分泌物中不含糖的原理,用尿糖试纸或葡萄糖定量检测以鉴别血性脑脊液与鼻腔分泌物。有时颅底骨折伤及颞骨岩部,且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整,脑脊液可经耳咽管流至咽部进而被病人咽下,故应观察并询问病人是否经常有腥味液体流至咽部,以便发现脑脊液漏。
2)体位:取
半坐卧位,头偏向患侧
目的是借助重力作用使脑组织移向颅底,使脑膜逐渐形成粘连而封闭脑膜破口,
脑脊液漏停止3~5日后可改平卧位
。如果脑脊液外漏多,取平卧位,头稍抬高,以防颅内压过低。
3)局部清洁消毒:清
洁、消毒鼻前庭或外耳道,毎日2次
,避免棉球过湿导致液体逆流至颅内;在外耳道口或鼻前庭疏松放置干棉球,棉球渗湿及时更换,并记录24小时浸湿的棉球数,以此估计漏出液量。
4)预防脑脊液逆流:
禁忌堵塞、冲洗、滴药入鼻腔和耳道,严禁经鼻腔置管(胃管、吸痰管、鼻导管),禁忌行腰椎穿刺
。避免用力咳嗽、打喷嚏和鼻涕;避免挖耳、抠鼻;避免屏气排便,以免鼻窦或乳突气房内的空气被压入颅内,引起气颅或颅内感染。
5)用药护理:遵医嘱应用抗生素及TAT或破伤风类毒素。
)颅内低压综合征的护理
1)原因:颅内低压综合征为脑脊液外漏过多导致。
2)表现:病人出现直立性头痛,多位于额、枕部。头痛与体位有明显关系,坐起或站立时,头痛剧烈,平卧位则很快消失或减轻。常合并恶心、呕吐、头昏或眩晕、厌食、短暂的晕厥等。
3)护理:一旦发生,应嘱其卧床休息,头低足高位,遵医嘱多饮水或静脉滴注生理盐水以大量补充水分。
【脑损伤】
:颅脑内由内向外为:软脑膜、蛛网膜、硬脑膜、颅骨、头皮
发病机制:
①外力作用于头部,由于颅骨内陷和迅速回弹或骨折引起脑损伤,常发生在着力部位;②头部遭受外力后的瞬间,脑与颅骨之间相对运动造成脑损伤,既可发生在着力部位,称为
冲击伤
;也可发生在着力部位的对侧,即
对冲伤
。这2种因素在加速性损伤和减速性损伤中所起的作用不尽相同。在加速性损伤中,主要是第一利因素起作用,在减速性损伤中,上述2种因素则均起作用;在减速伤中,无论着力部位在枕部或额部,脑损伤均多见于
额、颞叶前部和底面。
脑震荡
是最轻的脑损伤,特点是伤后即刻发生的短暂的意识障碍和近事遗忘。至少留院观察24小时(避免迟发性脑出血)
意识丧失持续数分钟,一般不超过半小时
意识恢复后,对受伤当时和伤前近期的情况不能回忆,而对往事记忆清楚,称为
逆行性遗忘
治疗:无需特殊治疗,卧床休息5~7日,适当使用镇静阵痛药,多在2周内恢复正常。
脑挫裂伤
既可以发上在着力部位也可以发生在对冲部位。
一、临床表现
1、意识障碍:伤后昏迷半小时以上;
2、头痛、恶心、呕吐,脑挫裂伤最常见的症状
3、可出现偏瘫等局灶体征、伤后3~7天出现继发性脑水肿
二、实验室检查
1、脑脊液可见:红细胞
CT(首选
):散在、片状、高密度阴影
三、病情观察
1.意识状态:反映大脑皮质和脑干的功能状态,一般
伤后立即昏迷是原发性脑损伤
伤后清醒后转为昏迷或意识障碍不断加深,是颅内压增高形成脑疝的表现
;躁动病人突然昏睡应不果病情恶化。通用格拉斯哥昏迷评分法对病人进行评分,用量化方法来反映意识障碍的程度。
2.瞳孔变化:对比两侧瞳孔的大小、形状和对光反射,同时注意观察两侧眼裂大小、眼球的位置和运动情况。
伤后立即出现一侧瞳孔散大、是原发性动眼神经损伤所致
伤后瞳孔正常,以后一側先缩小之进行性散大、并且对光反射减弱或消失;是小脑幕切迹疝
双瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷成去皮质强直,多为原发性脑干损伤或临终表现;
双側瞳孔大小形状多变、对光反射消失,伴眼球分离或异位,常是脑干损伤的表现
眼球不能外展且有复视者,多为展神经受损
眼球震颤常见于小脑或脑干损伤
小脑幕上开颅术后,取健侧或仰卧位,避免切口受压;小脑幕下开颅术后,取侧卧或侧俯卧位。
颅内血肿
急性血肿(
内出现症状);亚急性血肿(伤后
3日至3周
出现症状);慢性血肿(伤后
3周以上
出现症状)
硬脑膜外血肿:急性,出血形成血肿部位在硬脑膜与颅骨之间;
典型特征:
中间清醒期:昏迷(脑震荡)-清醒-昏迷(出血导致脑疝)
处理:
(1)非手术治疗:凡伤后无明显意识障碍,病情稳定,CT所示幕上血肿量<40m,幕下血肿
量<10ml,中线结构移位<1.0cm者,可在密切观察病情的前提下,采用脱水降颅内压等非手术
(2)手术
治疗:急性硬脑膜外血肿原则上一经确诊应立即手术,可根据CT所见采用骨瓣
骨窗开颅,清除血肿,妥善止血。
要求24~48小时内手术,目前多主张采用CT定位钻孔加尿激酶
溶解血肿碎吸引流术
硬脑膜下血肿:急性或亚急性;出血形成血肿部位在硬脑膜下方与蛛网膜之间;伤后持续昏迷或昏迷进行性加重。
治疗原则与硬脑膜外
血肿相仿
经形成完整包膜且有明显症状者,可采用颅骨钻孔引流术,术后置
管继续引流。
脑内血肿:常与硬膜下血肿并存,进行性加重的意识障碍为主。
治疗与硬脑膜下血肿相同,多采用骨瓣或骨窗开颅。
脑干损伤
脑干组成:中脑、脑桥、延髓
1、受伤后:立即持续昏迷、瞳孔大小不等、多变(动眼神经位于中脑引起)
2、最典型表现:去大脑强直、中脑损伤表现去大脑强直:四肢强直、角弓反张、头颈后仰。(去皮层强直:上肢屈肌亢进、下肢伸肌亢进)
DowntoGehenna,oruptotheThrone,
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